진천군청소년상담복지센터 프로그램 신청서

신 청 일	20 년 월 일	상담자

이 름			성 별				생년월일
현재상태	학교 ( 학년 반) / □재학 □휴학 □자퇴 □퇴학 □졸업
	학업중단 시기 (자퇴, 퇴학)		20 년 월		학업중단 사유
현주소
연락처	본인	휴대전화:				부
		E-mail:				모
상담의뢰 경 로	□본인스스로 □부모 □친구 □교사 □1388지원단 □홍보자료 및 광고 □위클레스(학교) □경찰 □기관연계( ) □기타( )

■ 도움 받고 싶은 내용
가족	□ 부모/자녀 관계 □ 부모간의 갈등/폭력 □ 경제적/환경적 문제 □ 형제/자매 관계 □ 기타( )	대인관계	□ 친구관계 □ 선후배와의 관계 □ 따돌림 □ 부모 외 어른과의 관계 □ 기타( )
행동 및 습관	□ 컴퓨터/인터넷(스마트폰) 과다사용 □ 약속위반/태만한 생활 □ 무력감/게으름 □ 충동조절 곤란 □ 기타( )	학업 및 진로	□ 성적 □ 진로 □ 학습방법 □ 시험불안 □ 기타( )
성격	□ 소극적/과민한 성격 □ 충동적/공격적 성격 □ 의존적/우유부단한 성격 □ 완벽성향/경직된 성격 □ 기타( )	정서적 문제	□ 우울/무기력 □ 불안/걱정 □ 적개심/분노 □ 외로움/공허감 □ 기타( )
비행	□ 가출 □ 폭력성 문제 □ 음주/흡연 □ 기타( )	이성 및 성문제	□ 이성과의 관계 □ 성 문제 □ 기타( )
■ 개인정보 동의
진천군청소년상담복지센터는 청소년복지지원법 제29조에 의거하여 운영하는 청소년상담전문기관입니다. 본 센터에서는 상담신청 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 보다 전문적인 상담서비스를 제공하기 위해 상담 내용의 기록 혹은 녹음이 이루어질 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집⋅이용 목적 ① 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담 ② 청소년상담복지센터에서 운영하는 프로그램 연계 ③ 재상담 요청에 따른 참고자료 2. 수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 학교/학년, 주소, 연락처 등 3. 개인정보 보유 및 이용기간: 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존기관 경과 시 폐기 4. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항: 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음. 5. 만 14세 미만 청소년의 정보제공은 보호자의 동의가 필요함.
□동의 □비동의